Питер Доши: Да бидеме внимателни со новите ковид вакцини

„ДА БИДЕМЕ ВНИМАТЕЛНИ: Фајзер и Модерна треба да објават повеќе податоци за да ја потврдат 95% ефикасност кај нивната вакцина.
Единствено целосно транспарентна и строга проверка на податоците може да овозможи одлука за информирана согласност“, напиша Питер Доши за BMJ.

Питер Доши е уредник во Британскиот медицински журнал – TheBMJ и во тимот на News & Views. Живее во Балтимор и е доцент за истражување на фармацевтски здравствени услуги на Фармацевтскиот факултет на Универзитетот во Мериленд. Неговото истражување се фокусира на политики поврзани со проценка на безбедноста и ефикасноста на лековите во контекст на регулативите, медицината базирана на докази и дебатите за пристап до податоци. Доши исто така има силни интереси во новинарството како средство за поттикнување на подобра пракса и подобрување на истражувачкиот труд.


Во САД во моментов сите очи се вперени кон Фајзер и Модерна. На прв поглед врвните резултати од нивната експериментална вакцина за Ковид-19 се зачудувачки. Фајзер изјави дека забележале 170 случаи на ковид-19 (од 44.000 доброволци), со одличен резултат од 162 лица во плацебо групата наспроти 8 лица од оние во групата кои биле вакцинирани. Во меѓувреме Модерна изјави дека кај 95 лица од 30.000 вакцинирани доброволци во нивните тековни истражувања, се здобиле со ковид-19, од кои 90 од плацебо групата наспроти 5 лица од групата на вакцинирани доброволци, што ги наведе двете компании да тврдат вакцинална ефикасност поголема од 95%.

Да ја ставиме малку работата во перспектива, како прво, објавено е релативно намалување на ризикот, но не и апсолутното намалување на ризикот, кој се чини е нешто помал од 1%. Како второ, овие резултати се однесуваат на примарната крајна точка кај испитувањата за ковид-19 со било која сериозност и уште поважно, не се однесуваат за способноста на вакцината да спасува животи, ниту пак за способноста на вакцината да ја превенира инфекцијата, ниту на ефикасноста во важни подгрупи, на пример кај чуствителни постари лица (овие работи сѐ уште остануваат непознати). Како трето овие резултати се однесуваат на релативно кратка временска рамка по вакцинирањето и воопшто не ги знаеме резултатите по поминати 3, 6 или 12 месеци, така што ние не можеме да ги споредиме овие бројки за ефикасноста наспроти останатите вакцини како што се на пример вакцините за инфлуенца (кои се проценуваат сезонски). Четврто, децата и адолесцентите како и лицата со компромитиран имунитет беа во голема мера исклучени од испитувањата, така што нам ни недостасуваат податоци за влијанијата кај овие важни популациски групи.


Јас предходно спорев дека испитувањата проучуваат погрешна крајна точка и дека треба итно да се коригира насоката и да се проучуваат многу поважни крајни точки, како што е превенцијата на тешко заболување и трансмисијата кај луѓето со висок ризик. Сега и покрај постоењето на регулаторни механизми за обезбедување пристап кон вакцините со примена на висок авторизациски праг (кој би овозможил плацебо контролираните испитувања да продолжат доволно долго за да дадат одговор на важни прашања), тешко е да се одбегне впечатокот дека спонзорите веќе ја прогласија победата и ги завршија нивните испитувања (Фајзер веќе им испратил писма на учесниците во испитувањата каде се зборува за „преод“ од плацебо кон вакцинирања) и дека Агенцијата за храна и лекови на САД (FDA), сега ќе се најде под енормен притисок за брзо одобрување на вакцините.

Но, како што работите се движат кон дистрибуција на вакцината, да не го губиме вниманието од доказите. Независно испитување на основните податоци од испитувањата би ги зголемиле и довербата и кредибилноста на резултатите. Исто така можеби постојат важни ограничувања од наодите од испитувањата за кои ние треба да бидеме свесни.

Најважно, нам ни требаат гаранции покриени со податоци дека студиите не биле ненамерно „слепи“, со кое мислам дека истражувачите или доброволците би можеле да направат разумна предпоставака за тоа во која група припаѓале. „Заслепувањето“ (не знаење дали имаат примено вакцина или плацебо) е најважно кога се мерат субјективните крајни точки кај симптоматскиот ковид-19, а разликите во несаканите ефекти по инјектирањето кај вакцината или плацебото би можеле да дозволат едуцирано погодување.

Минатите плацебо контролирани студии за вакцината против инфлуенца, не беа во можност да обезбедат прикривање на вакциналниот статус и скорешниот неуспех со „половична доза” во студиите на Оксфордската вакцина за ковид-19. Очигледно биле забележани само заради „поблагите отколку што билe очекувани“, несакани ефекти. (И тоа е само една од многуте причини за грижа кај испитувањата на Оксфорд).

Во спротивност на нормално плацебо (солен раствор), испитувањата од раните фази сугерираат дека појавата на системски и локални несакани ефекти се вообичаени кај оние кои ја примиле вакцината. Во една студија на Фајзер, како за пример, кај повеќето од половина од испитаниците кои биле вакцинирани, искусиле главоболки, болки во мускулите и треска, но во раната фаза испитувањата биле мали и со големи маргини на грешки поврзани со податоците од истите. Досега само малку детали од податоците се објавени од големата студија која се одвива во три фази.

Во објавите за печатот на Модерна се тврди дека 9% од испитаниците искусиле мијалгија од 3 степен и 10% од испитаниците искусиле замор од 3 степен. Соопштенијата на Фајзер пријавуваат за појава на замор од 3 степен кај 3.8% од испитаниците и кај 2% од испитаниците појава на главоболка од 3 степен. Појава на 3 степен на несакани ефекти се смета за сериозна, која е дефинирана како појава која спречува дневни активности. Малите и умерените реакции по сериозност би биле пријавени како далеку повообичаени.

Еден од начините со кој податоците за студијата би обезбедиле информираност и проценка за тоа дека некое потенцијално демаскирање на тајноста односно „незаслепеноста“, би можело да влијае на резултатите, е ако се анализира колку често луѓето со симптоми на ковид-19 биле упатени на потврдно испитување за САРС-КоВ-2. Без упат за тестирање кај сомнителен случај со ковид-19 не може да стане потврден случај на ковид-19 и затоа е клучно да се смета примарно лабораториски потврден, симптоматски ковид-19. Понатаму, заради тоа што и некои од несаканите ефекти на вакцината за ковид-19 се и самите симптоми од ковид-19 (на пример температура, болка во мускули), може да се очекува дека на далеку поголема пропорција од вакцинираните им било земен брис за тест за САРС-КоВ-2, за разлика од оние кои примиле плацебо вакцина.

Може да се претпостави дека сите луѓе со симптоми ќе бидат тестирани, како што треба и да се очекува дека ќе биде случај. Сепак, протоколите од студиите на Модерна и Фајзер содржат експлицитни инструкции за испитувачите да ја користат својата клиничка проценка при одлука за упат на луѓето за тестирање. Модерна го кажува тоа на овој начин:

„Важно е да се забележи дека некои од симптомите на ковид-19 се преклопуваат со бараните системски несакани реакции кои се очекуваат по вакцинацијата со mRNA-1273 (на пример, мијалгија, главоболка, температура и треска). Во текот на првите 7 дена по вакцинирањето, кога овие барани несакани ефекти се вообичаени, истражителите треба да ја искористат својата клиничка проценка за да одлучат дали треба да се собере назално фаренгијален брис“.

Ова значи дека се бара од истражителите да прават предпоставки за тоа во која група на интервенција се пациентите. Но, кога болеста и несаканите ефекти од вакцината се преклопуваат, како клиничарот треба да ја процени причината без тестирање? И зошто тие имале такви инструкции воопшто?

Важно е дека упатствата се однесуваат само на првите седум дена по вакцинирањето, оставајќи нејасно каква улога може да има проценката на лекарот во клучните денови потоа, кога случаите на ковид-19 би можеле да започнат да се движат кон примарната крајна точка. (За Pfizer, 7 дена по 2-та доза. За Moderna – 14 дена.)

Во едно соодветно направено испитување, сите случаи на ковид-19 би требало да бидат евидентирани, без разлика во кој момент на студијата се појавил случај на ковид-19. (Според епидемиологијата, не треба да има констатирана пристрасност или грешка во диференцијалното мерење). Во оваа ера на ковид-19 вообичаено стана барањето за: „тестирање, тестирање и тестирање“. Но, ако препораките за тестирање не беа дадени на сите лица со симптоми на ковид-19, затоа што се претпоставува дека симптомите се резултат на несакани ефекти на вакцината – некои од случаите може останале нерегистрирани.

Податоците за лекови за намалување на болка и треска исто така заслужуваат проценка. Симптомите кои произлегуваат од инфекција со САРС=КоВ-2 (на пример треска или болки во телото), може да се потиснат со лекови за намалување на болка и треска. Ако луѓето од вакцинираната група земале такви лекови профилактички, почесто или подолго време од оние во плацебо групата, тоа би можело да доведе до поголема супресија на симптомите на ковид-19 при инфекцијата со САРС-КоВ-2 во вакцинираната група, наведувајќи кон намалена веројатност да се сомневате за ковид-19, намалена веројатност за тестирање и според тоа намалена веројатност за исполнување на примарната крајна точка. Во едно вакво сценарио, ефектот го создаваат лековите, а не вакцината.

Ниту Модерна ниту Фајзер не издадоа примероци од пишани материјали обезбедени за пациентите, па затоа е сосема нејасно какви упатства, и доколку ги имало, им биле дадени на пациентите во врска со употребата на лекови за третирање на несаканите ефекти по вакцинацијата. Во формуларот за информирана согласност во студијата за вакцината на Џонсон и Џонсон (Johnson and Johnson) се дава ваква препорака:

„По администрација на Ad26.COV2.S, може да се јават треска, болки во мускулите и главоболки како чести симптоми кај помлади возрасни луѓе и можат да бидат сериозни. Заради тоа ви препорачуваме да земате лекови за намалување на температурата или лекови за намалување на болки, доколку симптомите се јават по примање на вакцината или според препорака на вашиот доктор кој ја води студијата“.

Може да има многу поголема комплексност во објавата за „95% ефективна“ отколку што може да се види, или можеби не?

Само целосна транспарентност и ригорозен надзор на податоците ќе овозможат информирано донесување одлуки. Податоците мора да бидат јавно објавени.

Автор Питер Доши за The British Medical Journal


Please follow and like us:
error